Кабинет хирурга существовал в Кремлевской амбулатории с момента ее основания. Полноценное отделение было организовано в феврале 1942 года, — в военные годы Поликлиника была эвакуирована в город Куйбышев (ныне — Самара), где кремлевские врачи помогали раненым бойцам.
Сегодня хирургическое отделение объединяет в себе несколько подразделений и является «универсальным солдатом», выполняющим самую разную лечебную работу. О жизни отделения мы поговорили с главным хирургом Поликлиники, заведующим хирургическим отделением, доктором медицинских наук, врачом высшей квалификационной категории И. А. Ларченко.
— Игорь Анатольевич, какое место хирургия занимает в Поликлинике?
— Наряду с акушерско-гинекологическим и терапевтическим отделениями мы — стержневое звено в структуре Поликлиники. Хирурги решают целый спектр задач профилактического и лечебного свойства. В том числе, наши специалисты участвуют в системе ранней диагностики заболеваний и диспансеризации. На сегодняшний день отделение является единственным многопрофильным и включает четыре кабинета: сосудистой хирургии, колопроктологии, маммологии и пластической хирургии. В отделении есть чистая и гнойная перевязочные, современный операционный блок.
— Зачем нужны специализированные кабинеты? Какие преимущества они дают?
— Такая структура дала нам возможность оказывать узкоспециализированную хирургическую помощь. В своей нынешней форме отделение существует уже несколько десятков лет и, как показала многолетняя практика, именно такая структура позволяет наиболее эффективно решать проблемы пациентов. Был момент в 2008 году, когда в результате преобразований, подразделения были ликвидированы. Однако уже через 4 года их восстановили, и к настоящему времени нам удалось повысить качество лечения.
— С какими проблемами к вам обращаются пациенты?
— Наибольшая доля посещений — более 60 % — приходится на общехирургические недуги. Порядка 16 % пациентов обращаются с различной сосудистой патологией, потом следуют мамологические и колопроктологические заболевания. Проблемы, с которыми к нам приходят, очень разные. Это воспалительные заболевания кожи и мягких тканей, органов брюшной полости, травмы и повреждения опорно-двигательного аппарата, опухоли различной локализации. В целом в год к нам обращается 30–35 тысяч пациентов.
— Как организовано лечение? Используется ли старые, наработанные методики или делается ставка на что-то новое?
— Я бы сказал, что мы сторонники комплексного подхода: в своей работе используем как самые современные достижения медицинской науки и практики, так и личные наработки, и методы «старой школы». За десятки лет своего существования отделение накопило уникальный опыт лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. У нас применяется ряд оригинальных вспомогательных методик, которые значительно ускоряют процессы лечения.
— Каких, например?
— Мы успешно лечим осложнения сосудистых заболеваний нижних конечностей — такие как трофические язвы. Этот неприятный недуг обычно образуется на фоне целого комплекса симптомов, обусловленных нарушением венозного кровообращения, и причиняет пациентам много неудобства: вероятность рецидива высока, плюс само течение заболевания может быть достаточно длительным. Иногда язва не заживает в течение нескольких месяцев и даже лет. Чтобы прервать цепочку процессов развития трофической язвы, нужно, прежде всего, улучшить клеточный обмен в пострадавших тканях. Кроме медикаментозного лечения мы составляем индивидуальный график использования местных препаратов, активно используем «Кремлевский бальзам» (это средство много лет изготавливает рецептурный отдел аптеки Поликлиники, и с ним работают только наши специалисты). Обязательно включаем препараты на основе коллагена — например, гидрогелевые повязки, — они очень эффективны на любом этапе лечения. Одновременно с этим применяем методику внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК).
— Что это за методика?
— Она основана на воздействии лазерного луча низкой интенсивности на клетки крови непосредственно в сосудистом русле. Положительный эффект ВЛОК был открыт около 20 лет назад, но широкое применение метод нашел только в последние годы. При такой терапии одноразовый оптический волновод вводится в любую легкодоступную вену. Во время процедуры лазерное облучение поглощается клетками крови, как итог — улучшается кровоток, снимаются спазмы кровеносных сосудов, активизируется газовый обмен (уходят симптомы кислородного голодания в тканях), уменьшается вязкость крови и улучшаются ее свойства. После курса такой терапии восстанавливается тонус сосудов, уходят повреждения и воспаления, снижается риск развития тромбозов. Данный метод является высокоэффективным при лечении многих заболеваний, а не только трофических язв. Его часто используют в пульмонологии, кардиологии, эндокринологии, урологии, гинекологии и стоматологии. Сегодня этот вид лазерного лечения можно считать одним из самых эффективных стимуляторов иммунитета человека, ведь здоровая кровь является залогом правильной работы всего организма.
— Слово «облучение» вызывает некоторые неприятные ассоциации. Насколько это безопасно? И почему необходимо проводить внутривенное облучение, а нельзя воздействовать лазерными лучами через кожу?
— Это безопасная и безболезненная процедура. Что касается вашего второго вопроса, то его часто задают и пациенты. Дело в том, что лазерные лучи не могут проникать в глубокие слои внутренних органов и тканей организма. При попадании луча лазера на кожу происходит воздействие только на поверхностные ее слои и расположенные там кровеносные сосуды. При этом терапевтический эффект от прямого воздействия лазерного луча на кровь в несколько раз выше, чем облучение через кожу. Именно поэтому используется путь внутривенного введения.
— Сколько процедур необходимо пройти, чтобы заметить позитивные результаты?
— Прежде всего, хочу подчеркнуть, что ВЛОК является вспомогательным методом лечения и используется только в комплексной терапии. Поэтому необходимое количество процедур рассчитывается, исходя из степени сложности самого заболевания и проводимого лечения. Средняя продолжительность курса, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях — 10–12 процедур. Облучение можно проводить каждые полгода при наличии показаний.
— Какие еще методики используются в отделении? Есть ли уникальные?
— Например, щадящий метод лечения вросшего ногтя. Данная проблема крайне распространена среди наших пациентов. Она возникает вследствие повреждения ногтевой пластины, плоскостопия, ношения неудобной обуви или некорректно проведенного педикюра. Процесс становится паталогическим, когда ногтевая пластина начинает расти неправильно и врезается острым краем в кожу. На первом этапе данного заболевания кожа вокруг пластины начинает опухать, появляется боль при ходьбе. На последующих этапах образуется незаживающая ранка, в которую легко попадает инфекция и развивается воспаление, может наблюдаться нагноение. В запущенных случаях вросший ноготь опасен развитием тяжелых осложнений (особенно у людей со сниженным иммунитетом и синдромом диабетической стопы). В большинстве медицинских учреждений проблема вросшего ногтя решается за счет простого удаления пластины. Однако этот метод далеко не идеален — в 70 % случаев после операции наблюдаются рецидивы. Дело в том, что при полном усечении ногтевой пластины даже опытный хирург не скажет, как поведут себя клетки в зоне кутикулы: ногтевая пластина может начать расти не прямо, а вверх или вниз (и тогда неизбежны осложнения), а при повреждении всей ростковой зоны ногти вообще не вырастут.
В нашем отделении был разработан малотравматичный метод лечения. В ходе манипуляций с ногтем используется хирургический фракционный СО-2 лазер. При его использовании не появляется кровь, это позволяет делать операцию максимально осторожно, кроме того, лазер обеспечивает локальное воздействие: то есть хирург имеет возможность работать только на измененных тканях. Ногтевая пластина удаляется лишь частично, ее здоровая часть остается нетронутой. В дальнейшем на этапе восстановления это исключает вероятность грубой деформации ногтевых пластинок и мягких тканей околоногтевого валика и позволяет предотвратить рецидивы.
— Как вы взаимодействуете с другими отделениями?
— У нас многие десятилетия складывалась система преемственности между отделениями. Это в целом отличает Поликлинику от других лечебных учреждений. Однако рискну предположить, что хирургическое отделение сотрудничает с коллегами наиболее плотно, потому что те болезни, которыми занимаются в хирургическом отделении, нуждаются в применении методик других специалистов: урологов, гинекологов, ортопедов, рефлексотерапевтов, врачей лечебной физкультуры. Почти все нужные исследования проводят для нас диагностические отделения. Но есть и обратная связь: в операционном блоке хирургического отделения проходят офтальмологические и оториноларингологические операции, регулярно проводят свои манипуляции урологи.
— Насколько хорошо оснащена операционная? После хирургических вмешательств есть возможность наблюдать пациентов?
— Да, как я уже сказал, операционный блок отвечает всем современным стандартам: мы владеем новым наркозно-дыхательным оборудованием, хирургическим Со2 лазером, аппаратом для радиоволновой хирургии. Рядом находится палата послеоперационного наблюдения, рассчитанная на двух человек. При необходимости пациенты могут находиться там до нескольких часов.
— А если болезнь пациента выходит за рамки амбулаторной помощи?
— При ряде заболеваний, требующих лечения в стационаре, наши специалисты определяют показания к оперативному вмешательству и направляют пациентов в больницы соответствующего профиля. Хирургическое отделение Поликлиники сотрудничает с несколькими стационарами Главного Медицинского Управления: с ЦКБ, Клинической больницей № 1 (Волынской), Объединенной больницей с поликлиникой, Клинической больницей на Открытом шоссе. Перед госпитализацией пациенты проходят все необходимые обследования на базе Поликлиники. Врачи активно сотрудничают с профильными отделенями стационаров, в частности, заведующие контактируют напрямую. Мы получаем информацию от лечащих врачей об особенностях течения болезни у конкретного пациента, о результатах оперативного вмешательства и всех дальнейших анализах. Поэтому у специалистов Поликлиники есть возможность контролировать процесс оказания медицинской помощи даже за пределами амбулатории. Большой раздел нашей работы — проведение восстановительного лечения и наблюдение пациентов после выписки из стационаров. Для них мы составляем индивидуальную программу реабилитации. При необходимости направляем в реабилитационный центр им. Герцена Управления делами Президента Российской Федерации.
— Какая роль у отделения в системе диспансеризации?
— Мы активно участвуем в диспансеризации. Врачи-хирурги диагностируют большинство заболеваний так называемых «визуальных локализаций» — благодаря диспансерной работе наших специалистов у пациентов Поликлиники удается рано выявлять заболевания сосудов, грыжи брюшной стенки, злокачественные опухоли кожи, щитовидной железы, прямой кишки, молочных желез и т.п.
— Одним из главных ваших достижений сегодня является ранняя диагностика злокачественных опухолей на ранних стадиях. На 1–2 стадии выявляемость рака молочной железы в отделении приближается к 95 %, и, эти цифры лучшие в стране. Как они достигаются?
— Ничего удивительного тут нет, ранее выявление достигается путем регулярных осмотров и исследований. На самом деле это вопрос четкого соблюдения методических рекомендаций, касающихся посещений кабинета маммолога. Показатели в других медицинских учреждениях могут быть ниже не только в связи с квалификацией медицинского персонала, но и потому, что реже осуществляются необходимые осмотры, рентгенографические исследования и УЗИ. А перед нашими специалистами стоит задача: обеспечить в определенное время явку женщины на прием и проследить, чтобы она прошла все необходимые исследования. На ранних стадиях опухоль протекает бессимптомно, и ее выявление возможно только при проведении инструментальных осмотров. В молочной железе она растет довольно медленно. Поэтому здоровой женщине достаточно проверяться один раз в 2–3 года. С такой частотой риск обнаружить опухоль в запущенной стадии стремится к нулю. Однако важна еще и работа с так называемыми факторами риска. У некоторых женщин при наличии предрасполагающих факторов (например, при наличии опухоли у близких родственников) риск возникновения злокачественных новообразований выше. Такие пациентки получают рекомендации от маммолога, и обследования им проводят чаще. В комплексе подобная тактика дает высокие результаты выявляемости.
— Как в будущем будет работать маммологическая служба?
— Недавно мы провели большую работу по совершенствованию диагностики. В частности, около месяца назад с помощью наших коллег была внедрена в практику трепанационная пункция молочной железы, магнитно-резонансная томография молочных желез и стереотаксическая пункция.
— Что такое трепанационная пункция молочной железы? Чем она отличается от обычной пункции?
— Трепанационная биопсия, в отличие от существующей на сегодняшний день методики пункции молочных желез под контролем ультразвука, позволяет получать более адекватный материал для исследования. При обычной пункции, как правило, удается забрать мало биологического материала, он скудный, и это не всегда позволяет врачу однозначно судить обо всех изменениях. В случае с трепанационной биопсией используется специальная игла большей толщины с режущим краем. В результате специалист получает целый столбик тканей молочной железы. А большее количество материала значительно повышает адекватность морфологического исследования. Данная процедура проводится под действием анестезии специальным биопсийным пистолетом, который «выстреливает» иглой.
— Расскажите подробнее о двух других методах.
— МРТ молочных желез проводится в тех случаях, когда выполнение традиционных методов диагностики затруднительно. В частности, если у пациентки установлены имплантанты или, например, образование, которое необходимо изучить, находится в труднодоступному месте, в глубине ткани молочной железы. А стереотаксическая пункция назначается, когда невозможно определить точную локализацию опухоли. И тогда она выполняется с помощью приставки к мамографу. Это позволяет пунктировать те образования, которые не обнаруживаются при пальпации и не видны при ультразвуковом сканировании (в некоторых случаях плотность и размер опухоли почти не отличается от самой ткани молочной железы, поэтому УЗИ бессильно).
— Для проведения таких исследований нужен специально подготовленный сотрудник?
— Да, для подобной работы необходим онколог-маммолог. Такой специалист у нас теперь есть — это сотрудница Российского научного центра рентгенорадиологии доктор медицинских наук Е. В. Меских, которая в Поликлинике работает в консультативном отделении.
— Показатели выявляемости онкологии на ранних стадиях в кабинете колопроктологии уступают достижениям маммологов. С чем Вы это связываете?
— Мы связываем это с тем, что пациенты, к сожалению, с большой неохотой выполняют рекомендованную им колоноскопию. И совершенно зря: только регулярное выполнение этих исследований дает гарантию выявления раковых заболеваний на ранних стадиях. Кроме того, уже более двух лет в Поликлинике для проведения колоноскопии используется инсуффлятор углекислого газа. Вместо атмосферного воздуха он подает в кишечник диоксид углерода. Углекислый газ не только лучше проникает в кровь, но и гораздо быстрее кислорода выводится через легкие, поэтому в ходе исследования и после него пациенты практически не испытывают неприятных ощущений. По желанию пациента возможно проведение исследования и под общей анестезией. В Поликлинике применяют препараты, которые не имеют побочных эффектов. Уже через час после процедуры пациент может, например, управлять автомобилем.
— Почему так важно проводить колоноскопию?
— В процессе исследования выявляются полипы, а их удаление является самым надежным и эффективным методом профилактики злокачественных опухолей в кишечнике.
— Возможно ли сразу удалить полипы, если они были обнаружены в ходе обследования? — Нет, для этой манипуляции необходима короткосрочная госпитализация в стационар, так как после процедуры врач должен наблюдать пациента, как минимум, одни сутки.
— Как утверждает медицинская статистика, варикозное расширение вен нижних конечностей — наиболее часто встречающаяся сосудистая паталогия. Какие из современный методов лечения заболеваний вен используются в отделении?
— Действительно, этими заболеваниями в нашей стране страдает приблизительно каждый пятый человек трудоспособного возраста. А осложнения в виде дерматитов, тромбофлебитов, кровотечений и трофических язв у 10—12 % пациентов приводят к временной, а у 1—3 % — к стойкой утрате трудоспособности. Ранее для лечения заболевания вен применялась традиционная флебэктомия. Однако после нее на коже остаются большие рубцы, и методика отошла в прошлое, уступив место новым технологиям. На сегодняшний день безоперационные методы (флебосклеротерапия) или малоинвазивные вмешательства (лазеротерапия) считаются самыми актуальными. Флебосклеротерапию выполняют сотрудники хирургического отделения, а лазерную терапию проводят наши коллеги в отделении дерматовенерологи, косметологи и микологии.
— Есть мнение, что флебосклеротерапия обеспечивает временный эффект, тогда как оперативное удаление вен — постоянный.
— Дальнейшее прогрессирование варикозной болезни во многом обусловлено генетикой, и возможно с одинаковой частотой как после обычной операции, так и после флебосклеротерапии. Поэтому нередко в течение жизни пациентам с варикозной болезнью приходится повторно убирать вновь появившиеся варикозные вены.
— Вы упомянули, что методика используется только на начальной стадии заболевания. А если у пациента запущенный случай?
— Тогда применяется хирургическое лечение. Как я уже упомянул ранее, наши специалисты проводят отбор пациентов для дальнейшей госпитализации. Это касается не только заболеваний вен, но и артерий: врачи кабинета сосудистой патологии направляют на хирургическое лечение пациентов с заболеваниями периферических сосудов (при их атросклеротическом поражении). Наиболее часто подобные изменения находят в сонных артериях и артериях нижних конечностей.
— Я знаю, что большинство врачей Поликлиники не только лечат, но и активно занимаются научно-практической деятельностью. Это справедливо и для отделения хирургии?
— Да, за последние 5 лет наши специалисты создали и опубликовали четыре плана ведения пациентов по наиболее распространенными хирургическими заболеваниями. Сотрудники отделения регулярно участвуют в семинарах и конференциях не только в Поликлинике, но и за ее пределами.
— Поликлиника в этом году отмечает 90-летие. Вы уже упомянули о развитых традициях преемственности. А есть ли в отделении еще что-то, что остается неизменным на протяжении всей истории?
— В свое время у истоков отделения стояли известные ученые. В разные годы консультантами по хирургии у нас были известнейшие медики: академик АМН СССР, главный хирург 4-го Главного управления Министерства здравоохранения СССР Николай Никодимович Малиновский; академик РАМН, директор Института хирургии им. Вишневского, заместитель главного хирурга Четвёртого главного управления при Минздраве СССР Владимир Дмитриевич Федоров. Кстати, по инициативе Владимира Дмитриевича в СССР была создана первая кафедра колопроктологии, которую он возглавлял на протяжении 13 лет. Сегодня консультантом отделения является академик РАН, президент Российского и Европейского обществ сосудистых хирургов, заведующий отделением хирургии сосудов НИИ хирургии им. Вишневского, профессор А. В. Покровский. В Поликлинике он консультирует больных с заболеваниями периферических сосудов. Так что традиции высокого качества оказания медицинской помощи также остаются неизменными на протяжении многих лет.