Контакт-центр: 8 495 620-81-01
Платные услуги: 8 495 620-81-03
Стоматология: 8 495 620-81-02
Косметология: 8 499 241-05-16

Симуляторы атопического дерматита: трудности диагностики

Симуляторы атопического дерматита: трудности диагностики на примере клинического случая.
Свечникова Е. В.1, Максимова Ю. В.1, Артемьева Н. O.1, Лыкова С. Г.1, Максимов В. Н.1,2
1Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России).
2Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ ТПМ» СО РАМН).
Свечникова Е. В. — доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии лечебного факультета ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, autograff@bk.ru.
Максимова Ю. В. — заведующая кафедрой медицинской генетики и биологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. 8 383 2259224, 164706@mail.ru.
Артемьева Н. O. — ассистент кафедры медицинской генетики и биологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. 8 383 2259224.
Лыкова С. Г. — профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии лечебного факультета ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.
Максимов В. Н. — зав. лабораторией молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний ФГБУ «НИИ ТПМ» СО РАМН, 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1; 8 383 2642516, medik11@mail.ru.

Свечникова Елена Владимировна, autograff@bk.ru

Резюме
Описывается клинический случай поражения кожи у ребёнка, наблюдавшегося несколько лет с диагнозом атопического дерматита. Во время консультативного приёма была заподозрена патология щитовидной железы, при УЗИ обследовании выявлены кисты щитовидной железы, эндокринологом поставлен диагноз гипотиреоза, назначено лечение, получен хороший клинический эффект, состояние кожи существенно улучшилось.
Заключение: Отсутствие ожидаемого результата при стандартном лечении — повод задуматься: не является ли атопический дерматит ошибочным диагнозом, а очень сходное поражение кожи — симптомом другого заболевания. Необходимо вернуться к этапу дифференциальной диагностики и расширить её круг. Первое, что надо исключать у детей — заболевания обмена веществ и патологию щитовидной железы — обязательно. Не только из-за её распространенности, но и по причине того, что гипотиреоз в детском возрасте безвозвратно негативно влияет на умственное развитие ребёнка.

Ключевые слова: атопический дерматит, гипотиреоз, дети, наследственные болезни веществ. Key words: atopic dermatitis, hypothyroidism, children, inherited metabolic disease.

В последние десятилетия мультидисциплинарный подход позволил повысить эффективность диагностики и лечения многих заболеваний. Согласно рекомендациям для практикующих врачей (2005), атопический дерматит (АД) у детей уже давно является лидирующей патологией ‎[1]. К этой патологии очень неоднозначный подход у разных специалистов: дерматологов, иммунологов, аллергологов, педиатров. При наличии огромного интереса к проблеме АД, так и не выработан единый алгоритм действий, удовлетворяющий всех специалистов. Как фенотип, АД представляется, очень гетерогенным с позиции этиологии состоянием. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) АД входит в раздел дерматит и экзема L20-L30. В приказах Минздрава РФ разных лет дан перечень диагностических подходов, входящих в стандарт оказания помощи больному с АД: сбор анамнеза и жалоб, визуальное исследование, определение дермографизма, исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения, исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови, морфологическое исследование биоптата кожи (для тяжёлых форм АД), общий анализ крови, накожные исследования реакции на аллергены, исследование кала на гельминты и простейшие, микробиологическое исследование кала. В стандарт лечения при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи, входят антигистаминные средства, гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, назначение диетической терапии и назначение лечебно-оздоровительного режима. Выделяют три основных вида дефектов при АД:

  1. дефекты барьерной функции эпидермиса;
  2. дефекты врождённого иммунитета;
  3. дефекты иммунной регуляции [‎2].

Это расширяет возможности врача в поисках причины возникновения АД у пациента, но в определенных рамках. С точки зрения медицинской генетики структура патологии человека состоит из нескольких основных групп заболеваний: хромосомные болезни, моногенные болезни, мультифакториальные болезни и болезни с нетрадиционным типом наследования. Считается, что около 90 % заболеваний относится к категории мультифакториальных. Фенотип АД или точнее сходные изменения кожи встречаются на фоне наследственных заболеваний обмена веществ (чаще у детей раннего возраста). АД при фенилкетонурии и гистидинемии описали почти полвека назад [‎3, ‎4]. Как показали позднее в случае гистидинемии это связано с изменениями в обмене гистамина [‎5]. Ещё в 70-е годы XX века описали ассоциацию АД с первичным кожным амилоидозом [‎6]. В последующем эта связь была неоднократно подтверждена [‎7, ‎8]. Примерно в тоже время обнаружили ассоциацию целиакии с АД [‎9]. В более позднем эпидемиологическом исследовании, проведённом в Италии, было установлено, что примерно в двух третях случаев отсутствуют характерные симптомы целиакии. Массовый скрининг был проведён с помощью биохимического анализа на наличие антиглиадиновых антител, с последующей эндоскопической биопсией с гистологически подтверждённой атрофией ворсинок в 12-пёрстной кишке. Наиболее частыми жалобами были боли в животе, афтозный стоматит и атопический дерматит [‎10]. АД встречается у больных целиакией в 3 раза чаще, чем у здоровых [‎11]. Среди детей больных АД часто встречаются и другие виды мальабсорбции, так в Литве частота мальабсорбции лактозы достигает 41 %, мальабсорбции глюкозы-галактозы 12 % [‎12]. Это в большинстве своём наследственные аутосомно-рецессивные заболевания обмена веществ. А степень проявлений их может усиливаться при наличии у больных мутаций в гене FLG [‎13].

С этих позиций можно рассмотреть клинический случай с пациентом М. На консультацию был приведен, мальчик 9-ти лет. Мальчик предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, периодически головная боль, потерю веса в течение последних двух месяцев, небольшой зуд в местах высыпаний, преимущественно в вечернее время, сухость кожных покровов, появление волдырей в местах трения кожи.
Первые клинические признаки в виде сухости кожных покровов, особенно на конечностях в области предплечий и голеней появились в 2 года. После непродолжительного самостоятельного лечения местными мазями без видимого эффекта, мама обратилась за консультацией к дерматологу по месту жительства. Из консультации дерматолога в амбулаторной карте: жалобы на зуд кожных покровов различной интенсивности, выраженную сухость кожных покровов имеющие рецидивирующее течение; начало заболевания (появление кожных симптомов) связывает с введением новых продуктов в питание ребёнка (находился у бабушки в деревне); семейный анамнез не отягощен; при осмотре: экзематозные высыпания, локализующиеся на разгибательных поверхностях конечностей в виде преходящей эритемы с экссудацией, сухость кожи со слабовыраженным фолликулярным гиперкератозом, шелушение на предплечьях и голенях. Диагноз в амбулаторной карте — атопический дерматит. Рекомендован прием антигистаминных препаратов с учетом возраста и веса ребенка, назначена местная терапия в виде гормональной мази и подробно расписан уход за кожей с применением местных эмолентов. Назначена строгая диета с исключением продуктов содержащих пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), продукты с высокой аллергезирующей активностью (печень, морепродукты, яйцо, острые и плавленые сыры, газированные фруктовые напитки, шоколад, мёд, карамель, кондитерские изделия и т. д.), а также продукты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (острые, солёные, жареные блюда, копчёности, пряности, консервированные продукты). На протяжении 7 лет ребенок регулярно посещает дерматологов, аллергологов с выполнением их рекомендаций без видимого эффекта. Госпитализаций в детский стационар не было. За это время было проведен неоднократно общий анализ крови и мочи, УЗИ брюшной полости (отклонений от нормы не обнаружено). При однократном обследовании в возрасте 5 лет был выявлен повышенный уровень общего и специфического IgE в сыворотке крови. Наблюдается у невропатолога по месту жительства с повышенной возбудимостью (учится в общеобразовательной школе). При обследовании у эпилептолога данных за патологии, сопровождающиеся пароксизмальными состояниями эпилептического генеза не выявлено. При детальном опросе матери было выяснено, что ребенок относится к группе часто болеющих детей (до 5—7 раз в год, особенно в последние 3 года), у мальчика отмечаются ощущения приливов жара, сердцебиений (сердце хочет «выскочить» из груди), периодически возникают вспышки раздражительности иногда с повышением температуры тела. При осмотре пациента: рост 126 см, вес 32 кг, что соответствует возрастной норме физического развития. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Кожные покровы бледные, холодные с мраморным оттенком, повышенное потоотделение. После раздевания очень быстро появляется гиперемия на выступающих участках кожи.
Тургор кожи снижен, кожа при пальпации плотная и малоподвижная, трудно собирается в складку, ямка при надавливании не образуется. Кожный процесс носит распространенный характер, несимметричный, равномерный, невоспалительного характера. На передней поверхности голени (в нижней ее части) и в области около ушных раковин — шероховатые участки пурпурно-красного цвета, с выступающими волосяными фолликулами и утолщением кожи. Менее поражена кожа лица, шеи и спины. Отмечается сухость кожных покровов с шелушением, выраженный фолликулярный гиперкератоз особенно на разгибательных поверхностях конечностей и преимущественно на наружной поверхности плеч и бедер, а также на коже спины груди и живота. По всему кожному покрову — участки гиперпигментации светло-коричневого света с желтушным оттенком, выраженная желтушность кожных покровов на ладонях и подошвах с участками ороговения. В эндокринологии этот симтомокомплекс носит название синдрома Вилановы-Каньяделя (гипотиреоидная дермопатия). Имеются участки ороговение и утолщение эпидермиса на коленях и локтях, которые выглядят как симптом грязных колен и локтей (симптом Бэра). Ногтевые пластинки тонкие, ломкие, прозрачные с продольной исчерченностью. Волосы на голове сухие, ломкие, редкие. Отмечается выпадение ресниц и наружной трети бровей. Всё это можно расценить как симптом Хертога (Ротшильда). Слизистые оболочки на момент осмотра без признаков поражения.
Результаты специальных методов исследования: при механическом раздражении поверхности кожи, достаточно быстро появляется отечный вариант фолликулярнрго гиперкератоза с блестящей поверхностью. При более длительном раздражении кожи появляются волдыри, крупных размеров сначала гиперемированные плавно преобразующиеся в белые волдыри на гиперимированном фоне, которые держатся более 20 минут, до начала признаков регресса элементов. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.
Учитывая анамнез и комплексную картину процесса было принято решение о дообследовании пациента: консультация окулиста, УЗИ щитовидной железы, УЗИ брюшной полости, повторная консультация.
При повторной консультации, после получения результатов было выяснено, что при УЗИ обследовании брюшной полости имеются эхоскопические признаки деформации шейки желчного пузыря, что является достаточно частым признаком в популяции. При проведении УЗИ щитовидной железы: при типичном расположение щитовидной железы с четкими ровными контурами, размеры правой доли 3,8 мл, перешеек без патологии, левая доля 3,5 мл., что укладывается в возрастную норму размеров щитовидной железы, обнаружены очаговые анэхогенные образования в верхней трети правой доли жидкостное образование 3,2*1,6 мм, в нижней трети правой доли жидкостное образование 2,3*2,5 мм с четким ровным контуром, аваскулярное при цветном доплеровском картировании, с гиперэхогенным включением, в верхней трети левой доли аналогичное образование 2,7*1,6 мм. Заключение: Коллоидные кисты щитовидной железы.
Киста щитовидной железы представляет собой капсульное уплотнение с жидкостным содержимым. Согласно статистике ВОЗ, порядка 10% жителей планеты страдают теми или иными образованиями щитовидной железы, из них примерно 3-5 % приходится на долю истинных кист щитовидной железы [‎14]. Киста щитовидной железы чаще всего развивается у женщин, в начальной стадии растет бессимптомно как осложнение основного эндокринного заболевания, и очень редко малигнизируется. Киста может быть разной по морфологической форме, но, как правило, имеет благоприятный прогноз при своевременной диагностике и лечении. Причины образования кист обусловлены самой структурой ткани железы — она состоит из десятков миллионов наполненных коллоидом фолликулов. Коллоид представляет собой особую белковую гелеобразную жидкость, содержащую протогормоны. Если отток гормонов и коллоидного вещества нарушается, фолликулы увеличиваются, формируются небольшие, часто множественные кисты. Основные причины, провоцирующие развитие коллоидных кист: стрессы, длительные и постоянные нервные перегрузки; неправильное и нерациональное питание; — неполноценный сон и несоблюдения режима дня; чрезмерные физические нагрузки; холодные условия (зима или проживание в северных районах); нарушение кислотно-щелочного баланса в организме; дефицит йода в организме и др. [‎15].
Учитывая анамнез заболевания с 2-х лет, развёрнутую клиническую картину, торпидную к лечению по стандартной схеме АД и результаты УЗИ щитовидной железы, пациент был направлен на консультацию к эндокринологу. В медико-генетическую консультацию г. Новосибирска был сделан запрос о прохождении данного ребенка через неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз — результат пришёл отрицательный (данных за врожденный гипотиреоз у ребенка выявлено не было). По рекомендации эндокринолога пациенту была проведена тонкоигольная пункционная биопсия с гистологическим исследованием для определения наличия атипичных клеток. Из цитологического заключения — данных за атипичный процесс не выявлено. После проведения биохимического обследования щитовидной железы (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, антитела к ТГ и антитела к ТПО). На основании полученных результатов эндокринологом был выставлен диагноз: первичный гипотиреоз и назначена заместительная терапия гормонами щитовидной железы.
Через два месяца специфического лечения у ребенка полностью ушёл кожный зуд, уменьшились головные боли. При осмотре пациента: рост 126 см, вес 34 кг, (прибавка в весе на 2 кг), подкожно-жировая клетчатка не выражена. Кожные покровы розовые, с нормальным потоотделением. После раздевания на выступающих участках кожи цвет без изменений. Тургор кожи в пределах возрастай нормы. Кожный процесс носит распространенный характер. На передней поверхности голени (в нижней ее части) и в области около ушных раковин остаточные явления кожного процесса, с выступающими волосяными фолликулами и слабо выраженным гиперкератозом кожи. Свободны от высыпания кожа лица, шеи и спины. Отмечается сухость кожных покровов с шелушением, не выраженным фолликулярным гиперкератозом только на разгибательных поверхностях конечностей. По всему кожному покрову — участки гиперпигментации светло-коричневого света с желтушным оттенком, невыраженная желтушность кожных покровов на ладонях и подошвах с участками ороговения. Имеются участки ороговения и утолщения эпидермиса на коленях и локтях. Ногтевые пластинки тонкие, ломкие, прозрачные с продольной исчерченностью. Волосы на голове сухие, ломкие, редкие. Отмечается отрастание ресниц и щетинковых волос наружной трети бровей.
Заключение: Отсутствие ожидаемого результата при стандартном лечении обязано заставить нас задуматься об ошибочном диагнозе АД: возможно, мы имеем дело с ситуацией, когда сходное с АД поражение кожи выступает, как симптом другого заболевания. Необходимо вернуться к этапу дифференциальной диагностики, расширив её круг. И первое, что надо исключать у детей — заболевания обмена веществ и патологию щитовидной железы — обязательно. Не только из-за её распространенности, но и по причине того, что гипотиреоз в детском возрасте безвозвратно негативно влияет на умственное развитие ребёнка. Кожа — зеркало организма и этот факт должен помогать врачу в своевременной постановке правильного диагноза и назначении эффективного лечения.

Список литературы:

  1. Атопический дерматит: новые подходы к профилактике и наружной терапии. Рекомендации для врачей /Под ред. Ю. В. Сергеева — М.: Медицина для всех, 2005. — 64 с.
  2. Хёгер Петер Г. Детская дерматология / Пер. с нем. под ред. А. А. Кубановой, А. Н. Львова. — М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. — с. 648
  3. Vickers CF. Eczema and phenylketonuria. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc. 1964; 50: 56-7.
  4. Histidinemia and atopic dermatitis. Arch Dermatol. 1968 Sep; 98(3): 317-9.
  5. Imamura I, Watanabe T, Hase Y, Sakamoto Y, Fukuda Y, Yamamoto H, Tsuruhara T, Wada H. Histamine metabolism in patients with histidinemia: determination of urinary levels of histamine, N tau-methylhistamine, imidazole acetic acid, and its conjugate(s). J Biochem. 1984 Dec; 96(6): 1925-9.
  6. Shanon J. Cutaneous amyloidosis associated with atopic disorders. Dermatologica. 1970; 141(4): 297-302.
  7. Lee DD, Huang CK, Ko PC, Chang YT, Sun WZ, Oyang YJ. Association of primary cutaneous amyloidosis with atopic dermatitis: a nationwide population-based study in Taiwan. Br J Dermatol. 2011 Jan; 164(1): 148-53.
  8. Chia B, Tan A, Tey HL. Primary localized cutaneous amyloidosis: association with atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Mar 12.
  9. Cooper BT, Holmes GK, Cooke WT. Coeliac disease and immunological disorders. Br Med J. 1978 Mar 4; 1(6112): 537-9.
  10. Mazzetti di Pietralata M, Giorgetti GM, Gregori M, De Simone M, Leonardi C, Barletta PA, Ricciardi MM, Sandri G. Subclinical coeliac disease. Ital J Gastroenterol. 1992 Jul-Aug; 24(6): 352-4.
  11. Ciacci C, Cavallaro R, Iovino P, Sabbatini F, Palumbo A, Amoruso D, Tortora R, Mazzacca G. Allergy prevalence in adult celiac disease. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jun; 113(6): 1199-203.
  12. Rudzeviciene O, Narkeviciute I, Eidukevicius R. Lactose malabsorption in young Lithuanian children with atopic dermatitis. Acta Paediatr. 2004 Apr; 93(4): 482-6.
  13. Linneberg A, Fenger RV, Husemoen LL, Thuesen BH, Skaaby T, Gonzalez-Quintela A, Vidal C, Carlsen BC, Johansen JD, Menné T, Stender S, Melgaard M, Szecsi PB, Berg ND, Thyssen JP. Association between Loss-of-Function Mutations in the Filaggrin Gene and Self-Reported Food Allergy and Alcohol Sensitivity. Int Arch Allergy Immunol. 2013; 161(3): 234-42.
  14. Vanderpump M. P. J., Tunbridge W. M. G., French J. M. et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey // Clin. Endocrinol. 1995; 43: 55-68.
  15. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Андреева Е. Н., Арапова С. Д. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей. / Под общ. ред. И. И. Дедова. Г. А. Мельниченко. — М.: Литера, 2006. — 1080 с.